우양재단 희귀난치성 질환(크론병, 단장증후군) 특수분유 지원 사업 신청서(개인)
1. 대상자 성명		2. 생년월일		3. 보호자 성명
4. 주소(거주지)				5. 연락처 (휴대폰)
6. 질환명		7. 진단기관명 (소재지)		8. 최초 진단일자
9. 경제상황	□ 수급권자 ( ) □ 차상위계층 ( ) □ 저소득한부모가정 ( ) □ 일반저소득(중위소득80%이하) ( )
10. 인터뷰 가능 여부	□ 가능 ( ) / □ 불가능 ( )
10. 신청 내용 (둘 중 한 가지만 선택 가능)	□ 모노웰 3box(각 30포) ( )
	□ 네오게이트 5통(1통 400g) ( )
11. 질병 발병에 따른 어려움과 지원의 필요성을 구체적으로 작성
본인은 위와 같이 지원 및 신청하며, 제출된 내용은 사실과 같음을 확인합니다. 2021 년 월 일 신청인 (인) 사회복지법인 우양 이사장 귀하
< 제출서류 >
• 진단서 1부 (2021년 기준) • 주민등록등본 1부 • 경제상황을 증명할 수 있는 서류 1부 □ 수급권자 – 수급권자 증명서 □ 차상위계층 – 차상위계층 증명서 □ 저소득한부모가정 – 한부모가족증명서 □ 일반저소득(2가지 서류 필수) ① 가족관계증명서 1부 ② 건강보험료납부확인서 보호자 각 1통(2021년 05월 기준 서류) ※ 보험에 가입되어 있는 사람만